Редактирование: Лечение ревматоидного артрита

{{Шаблон:КлинПодход}}
== Ревматоидный артрит ==

Ревматоидный артрит (РА) — хронический воспалительный синовит, который обычно симметрично поражает периферические суставы (см. главу 17). Патофизиология ревматоидного синовита характеризуется инфильтрацией CD4+ Т-лимфоцитами и моноцитами, пролиферацией клеток синовиальной выстилки и фибробластов и неоваскуляризацией. Считается, что в процесс вовлечены провоспалительные цитокины, такие как IL-1 и ФНО-a, продуцируемые этими клетками (рис. 9.11).
[[Image:Ph_9_11.jpg|250px|thumb|right|рис. 9.11]]
''Рис. 9.11 Участие цитокинов в патогенезе ревматоидного артрита. Активация CD4+Т-лимфоцитов и макрофагов инициирует ревматоидный синовит. Эти клетки высвобождают провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1 (IL-1) и фактор некроза опухоли a (ФНО-a), что приводит к пролиферации клеток синовиальной выстилки и фибробластов, неоваскуляризации и повреждению хряща и кости. IFN — интерферон.''

'''НПВС используют для облегчения симптомов ревматоидного артрита'''

Детальное сравнение различных НПВС приведено в главе 15. Аспирин и другие НПВС широко используют для облегчения симптомов местного воспалительного процесса. Химические классы этой группы препаратов представлены в табл. 9.4. НПВС могут ингибировать ферменты ЦОГ, которые участвуют в продукции простагландинов и тромбокса-нов — медиаторов воспалительного процесса. Недавно было показано, что активность изоформы ЦОГ-2 увеличивается при определенных воспалительных состояниях, в связи с чем были разработаны селективные ингибиторы ЦОГ-2 для терапии боли, связанной с воспалением. Эти препараты, например целекоксиб и рофекоксиб, более безопасны для ЖКТ, чем неселективные НПВС, т.к. не нарушают синтез простагландинов ЦОГ-1, играющих важную роль в физиологических процессах. В частности, выброс простагландинов слизистой желудка важен для защиты от возникновения язв, поэтому ингибирование продукции простагландинов неселективными НПВС, например аспирином, приводит к раздражению слизистой желудка. Таким образом, новые ингибиторы ЦОГ-2 способны устранять боль и острое воспаление, не приводя к желудочно-кишечным кровотечениям. Тем не менее целекоксиб и рофекоксиб были отозваны с рынка вследствие увеличения риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, принимающих препарат в течение длительного времени. Этот риск может присутствовать у других селективных ингибиторов ЦОГ-2, в настоящее время степень этого риска исследуют.

Таблица 9.4 '''Классы НПВС'''

<table border="1">
<tr><td rowspan="5">
<p>Пропионовые кислоты</p></td><td>
<p>Фенопрофен</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Ибупрофен</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Кетотифен</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Напроксен</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Оксапрозин</p></td></tr>
<tr><td rowspan="4">
<p>Уксусные кислоты</p></td><td>
<p>Индометацин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сулиндак</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Тол метин</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Диклофенак</p></td></tr>
<tr><td rowspan="3">
<p>Оксикомы</p></td><td>
<p>Пироксикам</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Пироксолон</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Фенилбутазон</p></td></tr>
<tr><td rowspan="2">
<p>Фенаматы</p></td><td>
<p>Меклофенамат</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Мефенамиевая кислота</p></td></tr>
<tr><td rowspan="4">
<p>Салицилаты</p></td><td>
<p>Аспирин (ацетилсалициловая кислота)</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Дифлунизал</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Салицилат магния</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Салсалат</p></td></tr>
</table>

'''Базовые противоревматические препараты могут изменять течение ревматоидного артрита'''

Гетерогенная группа веществ, способная изменять течение РА, была отнесена к модифицирующим заболевание препаратам, которые также называют базовыми противоревматическими препаратами (БПРП) (табл. 9.5). К ним относятся:

*соли золота;
*D-пеницилламин;
*[[Противомалярийные средства (препараты)|противомалярийные препараты]];
*сульфасалазин.

Эти препараты оказывают минимальный прямой неспецифический противовоспалительный или анальгетический эффект, характеризуются обычно медленным началом действия, снижают выраженность клинических симптомов в течение 1-3 мес и вызывают ремиссии у небольшого числа пациентов. Примерно у 60% пациентов наблюдается некоторое клиническое улучшение в результате применения этих препаратов, однако ремиссия наступает редко. Часто наблюдается улучшение серологических параметров, характеризующих активность заболевания: концентрация С-реактивного белка, титры ревматоидного фактора и скорость оседания эритроцитов. Однако данных о том, что БПРП действительно замедляют развитие эрозии кости в области суставов, немного.

Эффективность солей золота при терапии РА в качестве монотерапии ограничена. Примерно у 20-35% пациентов, получавших эти препараты внутримышечно, наблюдался значительный ответ на лечение, который достигал максимума через 6-12 мес. Ремиссия поддерживалась примерно у 50% пациентов, организм которых ответил на лечение. Пятилетнее наблюдение не обнаружило значительных различий между пациентами, получавшими лечение солями золота в качестве монотерапии, и пациентами, не получавшими такое лечение.

Соли золота действуют в основном путем ингибирования функций моноцитов и макрофагов, снижают миграцию, фагоцитоз и экспрессию Fс- и CR3-peцeптopoв на макрофагах, а также дополнительную клеточную функцию, на что указывает супрессия лимфоцитарного бластогенеза. Соли золота также могут ингибировать агрегацию гамма-глобулинов и индуцировать инактивацию комплемента Q.

Побочные эффекты при использовании солей золота: кожная сыпь, лейкоцитопения и протеинурия (см. табл. 9.5). Пероральная терапия солями золота в качестве монотерапии менее эффективна, однако этот путь введения более простой, чем парентеральный, и имеет меньше побочных эффектов.

При лечении РА также используют D-пеницилламин. Механизм действия этого препарата до конца еще не изучен, однако известно, что он обладает иммуномодулирующими эффектами in vitro, наиболее важный из которых — ингибирование функции Th-лимфоцитов. Побочными эффектами этого препарата могут быть непереносимость со стороны желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь, нефротоксичность и появление аутоантител, которые ассоциированы с аутоиммунными заболеваниями.

<table border="1">
<tr><td colspan="6">
<p>Таблица 9.5 Базовые противоревматические препараты, используемые в лечении ревматоидного артрита</p></td></tr>
<tr><td rowspan="2">
<p>Препарат</p></td><td rowspan="2">
<p>Обычная</p>
<p>дозировка</p></td><td rowspan="2">
<p>Т1/2</p>
<p>в плазме</p></td><td>
<p></p></td><td>
<p>Время до развития</p></td><td>
<p></p></td></tr>
<tr><td>
<p>Элиминация</p></td><td>
<p>эффекта</p></td><td>
<p>Побочные эффекты</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Соли золота для инъекций</p></td><td>
<p>25-50 мг в/м каждые 2-4 нед</p></td><td>
<p>25 дней</p></td><td>
<p>70% через почки</p></td><td>
<p>3-6 мес</p></td><td>
<p>Сыпь, стоматит, миелосупрессия, тромбоцитопения, протеинурия, интерстициальная пневмония</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Пероральные</p>
<p>препараты</p>
<p>золота</p></td><td>
<p>3 мг 1-2 раза в сутки перорально</p></td><td>
<p>17-25 дней</p></td><td>
<p>60% через почки</p></td><td>
<p>4-6 мес</p></td><td>
<p>Те же, что и у инъекционных препаратов золота, только реже, плюс частая диарея</p></td></tr>
<tr><td>
<p>D-пеницил-</p>
<p>ламин</p></td><td>
<p>250-750 мг/сут</p></td><td>
<p>2 час</p></td><td>
<p>Печень</p></td><td>
<p>3-6 мес</p></td><td>
<p>Сыпь, стоматит, извращение вкуса, протеинурия, миелосупрессия, аутоиммунные заболевания</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Гидрокси-</p>
<p>хлорохин</p></td><td>
<p>200 мг 2 раза в сутки перорально</p></td><td>
<p>40 дней</p></td><td>
<p>60% через почки</p></td><td>
<p>2-4 мес</p></td><td>
<p>Сыпь, диарея, нефротоксичность</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Сульфасалазин</p></td><td>
<p>1000 мг 2-3 раза в сутки перорально</p></td><td>
<p>4 час</p></td><td>
<p>Печень</p></td><td>
<p>1-2 мес</p></td><td>
<p>Сыпь, миелосупрессия, непереносимость со стороны желудочно-кишечного тракта</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Метотрексат</p></td><td>
<p>7,5-15 мг в неделю перорально</p></td><td>
<p>8-10 час</p></td><td>
<p>80% через почки</p></td><td>
<p>1-2 мес</p></td><td>
<p>Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, стоматит, сыпь, алопеция, миелосупрессия, интерстициальная пневмония</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Азатиоприн</p></td><td>
<p>50-1 50 мг/сут перорально</p></td><td>
<p>0,2 час</p></td><td>
<p>Метаболизируется в печени, метаболиты выводятся с мочой</p></td><td>
<p>2-3 мес</p></td><td>
<p>Миелосупрессия, гепатотоксичность, инфекции, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта</p></td></tr>
<tr><td>
<p>Лефлуномид</p></td><td>
<p>20 мг/сут перорально, затем 100 мг в течение 3 дней перорально</p></td><td>
<p>11-18 дней</p></td><td>
<p>43% через почки, 48% с калом</p></td><td>
<p>1-2 мес</p></td><td>
<p>Диарея, алопеция, нарушение функции печени, сыпь, смерть плода, тератогенный эффект</p></td></tr>
</table>

Гидроксихлорохин также может контролировать симптомы РА, однако механизм его действия при лечении РА неизвестен. Препарат может ингибировать высвобождение простагландинов или лизосомальных ферментов, пролиферацию лимфоцитов и продукцию иммуноглобулинов, нарушая продукцию IL-1 макрофагами или изменяя процессинг и представление пептидного антигена в макрофаге. Гидроксихлорохин в основном используют в качестве базового препарата для устранения легкого воспалительного процесса или стабилизации ремиссии. Препарат необходимо отменить, если у пациента отсутствует улучшение в течение 6 мес.

Побочные эффекты гидроксихлорохина: дерматит, миопатия и помутнение роговицы, которое обычно обратимо. Может возникнуть необратимая дегенерация сетчатки, но при используемых дозировках это осложнение встречается редко. Тем не менее офтальмологическое обследование нужно проводить во время лечения каждые 6 мес.

Сульфасалазин снижает скорость прогрессирования эрозий при РА. Побочные эффекты сульфасалазина: симптомы со стороны желудка, нейтропения, гемолиз, гепатит и кожная сыпь.

Метотрексат — еще один [[Иммуносупрессивные препараты|иммуносупрессивный препарат]], который является антагонистом [[Фолиевая кислота|фолиевой кислоты]]. Препарат применяют при РА, назначают перорально в дозе 7,5-15 мг 1 раз в неделю. Подробно лечение РА обсуждается в главе 12. Метотрексат ингибирует клеточное деление, конкурентно связываясь с дигидрофолат редуктазой, что приводит к снижению синтеза тимидина и пуриновых нуклеотидов. Его действие специфично для определенной фазы клеточного цикла и заключается в уничтожении клеток в S-фазе синтеза ДНК и незначительном влиянии на клетки, находящиеся в состоянии покоя. Метотрексат подавляет первичный и вторичный ответ антител in vivo, однако в отношении существующих реакций гиперчувствительности замедленного типа эффект препарата был незначительным.

Метотрексат при еженедельном введении низких доз может оказывать противовоспалительное действие без иммуносупрессивного эффекта. Метотрексат значительно снижает образование продуктов 5-липоксигеназного пути лейкоцитами, а также может снижать продукцию IL-1 макрофагами.

Основные побочные эффекты метотрексата: супрессия костного мозга (лейкопения и тромбоцитопении), увеличение частоты возникновения оппортунистических инфекций и гепатотоксичность с фиброзом. Фиброз печени наиболее часто встречается у пациентов с накопленной дозой в 1,5 г, у пациентов, получающих препарат ежедневно, и у пациентов с предшествовавшим заболеванием печени, алкоголизмом или сахарным диабетом в анамнезе. Другие побочные эффекты: интерстициальный пневмонит, расстройство желудочно-кишечного тракта, стоматит с изъязвлением ротовой полости, дерматит, переломы, связанные с [[остеопороз]]ом, и мальформации плода. В отличие от других цитотоксических препаратов, применение метотрексата не связано с увеличением риска возникновения злокачественных новообразований.

Азатиоприн — еще один иммуносупрессивный препарат, используемый при РА. Азатиоприн является пролекарством 6-меркаптопурина (6-МП) и трансформируется в печени в 6-МП. Метаболиты 6-МП блокируют пуриновый синтез, вызывают повреждение ДНК и оказывают цитотоксическое действие. Азатиоприн подавляет иммунный ответ, связанный с Т-лимфоцитами, включающий реакцию гиперчувствительности замедленного типа в большей степени, чем продукцию антител. Побочные эффекты азатиоприна: супрессия костного мозга и повышение риска развития злокачественных опухолей. Иммуносупрессивные эффекты и побочные эффекты азатиоприна выражены меньше, чем у циклофосфамида. Эффекты азатиоприна усиливаются аллопуринолом — ингибитором ксантин оксидазы, которая также инактивирует 6-МП.

Лефлуномид является недавно разработанным селективным ингибитором пиримидинового синтеза. В отличие от других типов размножающихся клеток, лимфоциты не могут делиться в случае, если заблокирован путь синтеза пиримидиновых оснований. Таким образом, лефлуномид селективно подавляет пролиферацию лимфоцитов. Лефлуномид сходен по эффективности при лечении РА как с сульфасалазином, так и с метотрексатом. Побочные эффекты при применении лефлуномида включают диарею, нарушение функции печени, алопецию и сыпь. Этот препарат противопоказан во время беременности из-за тератогенного эффекта.

'''Глюкокортикостероиды можно применять для лечения РА'''

Об использовании глюкокортикостероидов при терапии РА см. [[Кортикостероиды - показания к применению]]
[[Image:Ph_9_12.jpg|250px|thumb|right|рис. 9.12]]
'''ЦИКЛОСПОРИН''' И '''СУПРЕССИЯ Т-ЛИМФОЦИТОВ'''. Циклоспорин обладает селективным ингибирующим эффектом в отношении Т-лимфоцитов, ингибируя путь передачи сигнала, связанный с Т-клеточным рецептором. Препарат специфически связывается с цитоплазматическим связывающим белком циклофилином. Этот комплекс, в свою очередь, связывается с кальцинейрином, ингибируя фосфатазную активность и, тем самым, транслокацию нуклеарного фактора активированных Т-лимфоцитов (NFAT) в ядро (рис. 9.12). Поскольку циклоспорин ингибирует продукцию IL-2, пролиферацию Т-лимфоцитов, активность Th-лимфоцитов в отношении продукции антител и образование Тс-лимфоцитов, он может оказывать положительное влияние на продукцию аутоантител и заболевания, связанные с иммунными комплексами, поэтому циклоспорин используют для лечения аутоиммунных заболеваний. Обычно наблюдается клиническое улучшение, однако побочные эффекты циклоспорина, а также обострения болезни после его отмены могут ограничить применение этого препарата.

Циклоспорин эффективен также при лечении глазных проявлений болезни Бехчета, псориаза, атопического дерматита, апластической анемии, реакции отторжения трансплантата и нефротического синдрома и может оказывать терапевтический эффект при полимиозите, дерматомиозите и тяжелой глюкокортикостероид-зависимой астме.

Основными побочными эффектами циклоспорина являются нефротоксичность (в основном из-за изменений в проксимальных канальцах почек), которая обычно дозозависима и обратима. Другие побочные эффекты: гипертензия, гепатотоксичность, тремор, гирсутизм и гиперплазия десен. Супрессия костного мозга нехарактерна. У некоторых реципиентов почечных трансплантатов, получавших циклоспорин, было отмечено возникновение лимфом. Циклоспорин взаимодействует с большим количеством препаратов. Фенобарбитал, фенитоин и рифампицин снижают уровень циклоспорина в плазме путем индукции печеночной системы Р-450, а макролиды, кетоконазол, итраконазол и грейпфрутовый сок увеличивают уровни препарата в плазме, поэтому необходимо контролировать уровень циклоспорина для получения адекватного иммуносупрессивного ответа и минимизации побочных эффектов.

'''Иммуносупрессивные препараты'''

*Основными побочными эффектами цитотоксических препаратов являются супрессия костного мозга и оппортунистические инфекции

*Циклофосфамид вызывает геморрагический цистит, аменорею и азооспермию, а также увеличивает риск возникновения злокачественных опухолей.

*Метотрексат гепатотоксичен и вызывает интерстициальный пневмонит

*Циклоспорин нефротоксичен
== Читайте также ==

*[[Аутокоиды]]
*[[Иммунная система]]
*[[Иммунитет - препараты]]
*[[Заболевания иммунной системы]]
*[[Лечение аутоиммунных заболеваний]]
**[[Лечение красной волчанки]]